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完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究(转载)
/* Generator: eWebEditor */p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {margin:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:justify;text-justify:inter-ideograph;font-size:10.5pt;font-family:Calibri;}div.Section1 {page:Section1;}/* Generator: eWebEditor */p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {margin:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:justify;text-justify:inter-ideograph;font-size:10.5pt;font-family:Calibri;}div.Section1 {page:Section1;}/* Generator: eWebEditor */p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {margin:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:justify;text-justify:inter-ideograph;font-size:10.5pt;font-family:Calibri;}div.Section1 {page:Section1;}/* Generator: eWebEditor */p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {margin:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:justify;text-justify:inter-ideograph;font-size:10.5pt;font-family:Calibri;}div.Section1 {page:Section1;}/* Generator: eWebEditor */p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal 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CME)作为结肠癌规范化手术的理念。手术要点包括:(1)沿胚胎发育解剖,锐性分离脏层、壁层筋膜,完整整块切除系膜;(2)切除肠管的范围主要由切除结肠主干动脉的数目来决定;(3)充分暴露根部上一级中央血管,确认结构后高位结扎。CME手术从胚胎发育解剖学层面进行手术切除,具有科学性,符合临床发展方向(精细外科),为结肠癌规范化手术质量控制体系的构建奠定了基础。高志冬等的“完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究”一文回顾性了2009年11月至2011年8月间在北京大学人民医院胃肠外科接受CME手术治疗的54例结肠癌患者的临床资料,并选取2008年1月至2009年10月间同一手术治疗组施行传统结肠癌根治术的38例结肠癌患者作为对照组。结果显示,与对照组相比比,CME组淋巴结清扫数量明显增多,术中出血量明显减少(均P<0.05);两组间手术时间、术后排气排粪时间、术后住院时间及术后并发症发生率的差异均无统计学意义(均P>0.05)。研究结论认为,CME手术基于胚胎发育解剖学理论,符合肿瘤学治疗原则,可以整块、彻底地切除癌灶和系膜组织,从而达到清扫淋巴结的最大化,防止肿瘤组织残留。尽管CME切除范围更大,但沿正确手术层面操作,并不增加手术风险和术后并发症,术后短期疗效良好。 郭鹏等的“结肠癌完整结肠系膜切除术的学习曲线研究”一文则对CME的学习曲线问题进行了探讨。该文将2009年11月至2011年6月间在北京大学人民医院胃肠外科接受CME手术的75例结肠癌患者按手术先后次序分为A、B、C三组,每组各25例。结果显示,A组手术时间、术后住院时间均显著长于B组和C组,C组患者术后并发症发生率明显低于A组和B组,C组患者手术标本的质量明显优于A组(均P<0.05);3组术中出血量、肛门排气时间、术后进食时间、淋巴结检获数方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。研究结论认为,结肠癌CME手术的学习曲线大约为25例,即可达到较熟练程度。 完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究 高志冬 叶颖江 王杉 杨晓东 尹慕军 梁斌 姜可伟 谢启伟 郭鹏 流行病学研究资料显示,结肠癌在结直肠癌中的发病比例逐年增高,其手术规范和质量控制问题越来越受到国内外专家重视[1-2]30年前的研究资料显示,由于结肠解剖简单手术操作容易,结肠癌预后明显优于直肠癌[3]然而,近期研究资料表明,直肠癌的5年生存率已接近结肠癌[4]其原因除直肠癌辅助和新辅助化放疗的作用外,直肠癌规范根治手术——TME的广泛实施对降低复发率提高生存率具有重要意义Hohenberger等[5]在胚胎解剖学基础上,归纳提出了完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision, CME)作为结肠癌规范化手术的理念手术要点包括:(1)沿胚胎发育解剖,锐性分离脏层壁层筋膜,完整整块切除系膜;(2)切除肠管的范围主要由切除结肠主干动脉的数目来决定;(3)充分暴露根部上一级中央血管,确认结构后高位结扎CME手术从胚胎发育解剖学层面进行手术切除,具有科学性,符合临床发展方向(精细外科),为结肠癌规范化手术质量控制体系的构建奠定了基础本研究通过历史对照研究,探讨结肠癌CME手术的短期疗效和安全性资料与方法一 研究对象回顾性分析2009年11月至2011年8月间在北京大学人民医院胃肠外科接受CME手术治疗的54例结肠癌患者的临床资料入选标准为:经多学科专家组评估确诊并制定诊疗方案;首次接受原发灶手术;手术行开腹CME根治性切除术;术后标本质量分级达C级以上排除标准为:合并肠梗阻;急诊手术;术前新辅助放化疗史;合并其他恶性疾病;Ⅳ期结肠癌患者;病例资料不全同时,按上述标准选取2008年1月至2009年10月间同一手术治疗组施行传统结肠癌根治术的38例结肠癌患者作为对照组CME组与对照组患者一般资料的比较见表1二 手术方法及质量控制传统结肠癌根治术患者均接受相应结肠切除,并行区域淋巴结清扫切除肠管远近切缘距肿瘤距离至少达10 cm,淋巴结清扫范围包括:肠周中间和供血血管根部淋巴结CME手术组详细定义为:锐性分离脏层筋膜(肠系膜后叶)与壁层筋膜(腹膜后筋膜),尽量保证脏层筋膜完整,并且彻底暴露结肠供血血管根部,行高位结扎 CME手术质量控制体系包括术中和术后评估手术按照操作要点[1,6]进行,对于关键质控点进行术中摄像,留存资料术后未参与研究的医师进行第三方评估以右半结肠切除为例,关键质控点包括(1)正确的操作层面(Toldt间隙);(2)游离十二指肠及胰头,充分暴露供血血管根部上一级血管(肠系膜上血管),并彻底清扫根部周围淋巴组织(胰头淋巴结胃结肠干淋巴结胃网膜右血管根部幽门下淋巴结肠系膜上血管根部淋巴);(3)根据供血血管(回结肠血管右结肠血管结肠中血管右支)血管弓走行,确定切除肠管范围;(4)整块切除结肠及系膜术后新鲜标本亦经未参与研究的医师进行手术标本评估,评判结肠脏层筋膜是否完整;并进行手术标本质量分级,要求分级达C级以上[7]同时即刻行高清晰数码摄像,包括标本自然状态及剖开状态前后及局部特写等,留存资料三 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理,计量资料符合正态或近似正态分布,采用x±s表示,其比较采用独立样本t检验;非正态分布资料采用中位数(四分位间距)表示,其比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用χ2检验进行分析结 果一 手术切除效果相关指标按照手术标本质量分级,对照组有11例(28.9%)手术标本被认为达到C级以上,另27例(70.1%)为B级;而CME组手术标本均为C级以上CME组淋巴结清扫数量为(22.2±8.0)枚,明显多于对照组的(18.6±4.7)枚(P=0.015),见表2差异主要来自Ⅲ期患者,Ⅲ期患者清扫淋巴结对照组中位数4枚(四分位间距:1~6枚),淋巴结阳性率中位数23.8%(中位数间距:14.3%~42.8%);而CME组则为2枚(四分位间距:1~9枚),淋巴结阳性率中位数12.5%(四分位间距:4.9%~36.5%);但两组差异均无统计学意义(均P>0.05) 二 手术安全性相关指标CME组和对照组中位手术时间分别为155 min(四分位间距:150~210 min)和180 min(四分位间距:150~210 min),差异无统计学意义(P>0.05)CME组中位术中出血量为100 ml(四分位间距:50~193 ml),少于对照组的115 ml(四分位间距:90~210 ml),差异有统计学意义(P <0.05)CME组术后肠梗阻2例,出血1例,切口感染3例,乳糜漏3例;对照组术后肠梗阻2例,出血1例,切口感染3例,吻合口感染1例;两组术后并发症发生率的比较,差异无统计学意义[16.7%(9/54)比15.8%(6/38), P >0.05]三 短期疗效相关指标CME组与对照组术后中位排气时间分别为4 d(四分位间距:3~5 d)和4 d(四分位间距:3~4 d),中位排粪时间均为5 d(四分位间距:4~6 d),中位住院时间分别为15.5 d(四分位间距:10.8~21.0 d)和19 d(四分位间距:16.0~25.3 d),差异均无统计学意义(均P >0.05)对照组有2例患者出院后30 d内再入院,包括不全肠梗阻合并吻合口感染1例和完全肠梗阻1例;CME组有2例患者再入院,原因均为不全肠梗阻两组患者术后30 d内均没有死亡病例讨 论上世纪80年代末,日本大肠癌研究会提出了D3手术作为结肠癌的基本术式,认为结肠癌向纵轴浸润局限在5~8 cm,故提出切除距肿瘤两端10 cm及相应系膜即足够;并认为间位结肠亦有系膜,对D3手术应在结肠系膜脂肪和腹膜后筋膜(如肾前筋膜)之间网状疏松组织(Toldt筋膜)操作,从而可以将间位结肠和系膜完整切除然而有研究显示,轴向肠管10 cm以外肠旁淋巴结亦可出现淋巴结转移阳性,且中枢淋巴结转移较高,甚至高于肠旁淋巴结[8]故机械化固定切缘10 cm单纯强调切除肠管长度而忽略系膜面积是否合理?有学者认为,间位结肠系膜后的分离操作,会使Toldt这一无成形的结构随分离的结束而消失[9]沿Toldt筋膜层面进行操作,如何进行质量控制,如何保证切除系膜的完整性?清扫淋巴结至供养血管根部已得共识,但由于结肠血管存在变异,特别是右半结肠,如何彻底清扫根部淋巴结存在争议2009年,Hohenberger等[5]提出CME,进一步完善并改进了D3手术,为结肠癌的规范化手术指明了方向淋巴回流一般伴行供血动脉,故Hohenberger等[5]提出,切除肠管的范围由供应血管确定从胚胎发育解剖学角度讲,间位结肠系膜后叶亦应有完整的脏层筋膜覆盖,故对于间位结肠行整块切除,需在Toldt间隙操作,并尽量保证后叶脏层筋膜的完整我们临床手术操作中,亦证实在沿Toldt筋膜层面操作后,间位结肠系膜的后叶仍有成形的脏层筋膜覆盖;见图1此外,我们在尸体局部解剖也发现,间位结肠系膜后叶存在成形的脏层筋膜;见图2CME手术要求彻底暴露供应血管根部的上一级血管,辨认清楚后行高位结扎,以避免误扎血管此外,对于切除标本应由病理医师行手术质量分级评估,并保证分级达到C级以上 结肠癌手术清扫淋巴结数量与预后密切相关淋巴结清扫数量不足,可能造成最终的病理分期不准确,人为导致降期对于病理诊断淋巴结转移阴性的患者,清扫淋巴结数目少可能造成假阴性;而对于病理诊断淋巴结阳性的患者,清扫淋巴结数目少可能有遗留阳性淋巴结的风险Johnson等[10]通过大样本的回顾性研究发现,对于ⅢB期ⅢC期的结肠癌患者,清扫的阴性淋巴结数量是影响预后的独立影响因子当切除标本淋巴结送检数目超过12枚时,送检数目越多预后越好[11-12]Schumacher等[13]研究显示,对于Ⅲ期结肠癌患者,阳性淋巴结率是影响无瘤生存的独立因素2010年,West等[14]将其实施的40例传统结肠癌根治术病例与Hohenberger等[5]实施的49例CME病例进行比较发现,传统结肠癌根治术患者淋巴结清扫枚数和Ⅲ期结肠癌患者阳性淋巴结率均少于CME病例随后Eiholm等[15]报道了11例右半结肠癌CME手术,按CME手术标准多切除的系膜中,均检出淋巴结,其中有18.2%(2/11)的病例淋巴结转移阳性本研究显示,CME手术较传统根治手术清扫区域淋巴结数量显著增加,其中主要得益于Ⅲ期结肠癌患者的增加;虽然两组Ⅲ期结肠癌患者阳性淋巴结率的差异并未达到统计学意义,但CME组有减少趋势,日后有待扩大样本量进行验证此外,对于Ⅰ~Ⅱ期结肠癌,本研究未发现CME手术能清扫更多的淋巴结,这可能由于早期结肠癌患者淋巴结直径多较小,易造成临床病理医师漏检Hohenberger等[5]的资料显示,接受CME手术的患者手术相关并发症发生率为19.7%(283/1438)Pramateftakis等[16]报道的CME手术相关并发症发生率为13.9%(16/115)本组CME病例手术相关并发症发生率为16.7%(9/54),与上述报道基本一致本研究显示,与传统根治术相比,CME手术的手术时间术后并发症术后排气排粪时间的差异并无统计学意义,但术中出血量显著减少(P<0.05)这可能与术中沿解剖潜在间隙操作,层次更清楚,系膜分支血管离断概率更小有关需注意的是,在我们最初开展CME的时期,有3例右半结肠癌患者接受CME手术后出现淋巴漏,可能与在进行中央血管暴露清扫中央淋巴结过程中淋巴管离断有关故在进行十二指肠胰头游离及打开大网膜囊后清除中央淋巴结过程中,应严密结扎,预防淋巴漏综上,CME手术基于胚胎发育解剖学理论,符合肿瘤学治疗原则,可以整块彻底地切除癌灶和系膜组织,从而达到清扫淋巴结的最大化,防止肿瘤组织残留尽管CME切除范围更大,但沿正确手术层面操作,并不增加手术风险和术后并发症,术后短期疗效良好